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Balance sagital y deformidad del adulto — Parámetros espinopélvicos, Roussouly, SRS-Schwab y GAP
Deformidad descriptiva con armador (SRS-Schwab: selección → código + objetivo de corrección)
Para qué sirve: medir en una Rx de pie si la cabeza está sobre la pelvis y los pies, entender cómo compensa el paciente y fijar objetivos de corrección. Cuándo se usa: deformidad del adulto, espondilolistesis, planificación de toda fusión lumbar (evitar flat back), síndrome del segmento adyacente / PJK, lumbalgia crónica con desbalance clínico. Requiere espinograma lateral de pie, de la base del cráneo a las cabezas femorales, rodillas extendidas, manos sobre clavículas.
0. Concepto: los tres conos de economía
El cuerpo gasta la menor energía posible para mantener la cabeza sobre los pies. Se organiza en tres conos: (1) pies → cabezas femorales, (2) pelvis + columna toracolumbar hasta T4, (3) T4 → cabeza. Todo el sistema se ajusta para que la cabeza quede sobre la línea de los pies.
1. Parámetros pélvicos (Duval-Beaupère / Roussouly)
| Sigla | Nombre | Definición práctica | Carácter | Valor normal |
|---|---|---|---|---|
| PI | Incidencia pélvica | Ángulo entre la perpendicular al centro del platillo de S1 y la línea a las cabezas femorales | Anatómico, fijo | ~52° (rango 35–85°); < 35° sugiere Scheuermann, > 85° se asocia a espondilolistesis |
| PT | Pelvic tilt / versión pélvica | Ángulo entre la vertical y la línea centro de S1 → cabezas femorales | Posicional; ↑ con retroversión | ~12° (< 20°); debe ser < 50 % de la PI |
| SS | Pendiente sacra | Ángulo del platillo de S1 con la horizontal | Posicional; ↓ con retroversión | Debe ser > 50 % de la PI; nunca < 0° |
PI = PT + SS. PI no cambia con la postura; PT y SS se reparten el valor. A mayor PI, mayor reserva de retroversión; a menor PI, menor capacidad de compensar.
PT teórico (Le Huec): PT_teórico = 0,44 × PI − 11°. La diferencia entre el PT medido y el teórico es el ángulo de compensación pélvica: cuánto está "gastando" la pelvis para mantener el equilibrio.
2. Parámetros espinales
| Región | Parámetro | Valor normal |
|---|---|---|
| Cervical alta | O–C2 | ~16°, siempre lordótica; relación inversa con C2–C7 |
| Cervical baja | C2–C7 | Neutra, cifótica o lordótica; C7 slope ~20°: > 20° → cervical baja en lordosis |
| Cráneo-espinal | Ángulo espino-craneal (SCA) | 83° ± 9°, constante |
| Torácica | TK (T1–T12 o T4–T12) | 20–50°; ≈ 0,75 × LL. T1–T4 aporta 8–10° |
| Unión TL | T12–L1 | Neutra, < 10° |
| Lumbar | LL (L1–S1) | ~60° (40–60°); 2/3 de la lordosis en L4–S1, 40–50 % solo en L5–S1. Dos arcos separados por el punto de inflexión: arco proximal 15–19° |
Lordosis teórica (Le Huec): LL = 0,54 × PI + 27,6. La regla clásica "PI = LL ± 9°" vale solo con PI < 50°; con PI alta la lordosis real es menor que la PI (riesgo de sobrecorrección en osteotomías).
3. Parámetros globales
| Parámetro | Definición | Normal |
|---|---|---|
| SVA (plomada de C7) | Distancia horizontal entre la plomada de C7 y el ángulo posterosuperior de S1 | < 4 cm (40 mm, criterio de Schwab) |
| SSA (ángulo espino-sacro) | Ángulo entre la línea centro de C7 → centro de S1 y el platillo de S1 | 135° ± 8°; integra C7 con la pelvis, no depende de calibración |
| C7/SFD (índice de Barrey) | Posición de la plomada de C7 respecto a sacro (0) y cabezas femorales (1) | ≈ −0,9 ± 1 (plomada detrás del sacro) |
| TPA (ángulo pélvico de T1) | Ángulo entre T1 → cabezas femorales y cabezas femorales → S1 | Objetivo < 14° |
| OD-HA (odontoides–eje de caderas) | Ángulo entre la vertical y la línea punta del odontoides → cabezas femorales | +2° a −5°, casi no varía con la edad; integra cabeza y cervical. > +2° = desbalanceado, mayor brazo de palanca sobre la UIV (riesgo de PJK) |
Línea de gravedad: se mantiene por delante del sacro a toda edad y tiene poca correlación con la plomada de C7; son medidas independientes.
4. Tipos de Roussouly (forma de la lordosis en asintomáticos)
| Tipo | SS | PI | Forma | Vulnerabilidad degenerativa esperada |
|---|---|---|---|---|
| 1 | < 35° | Baja | Arco distal casi ausente, ápex bajo (~L5), lordosis corta + cifosis toracolumbar larga. No armónica | Discopatía toracolumbar; artrosis facetaria lumbar baja; espondilólisis L5 en "cascanueces" en jóvenes; listesis degenerativa juncional. Sin reserva de retroversión |
| 2 | < 35° | Baja | Arco distal aplanado, lordosis larga pero recta: espalda plana armónica | Estrés máximo sobre discos L4-L5 y L5-S1: hernias tempranas, discopatía multinivel. Tolera muy mal la hipolordosis iatrogénica |
| 3 | 35–45° | Media | Dos arcos equilibrados, ápex en L4. La más balanceada | Sin patrón degenerativo específico |
| 4 | > 45° | Alta (> 55°) | Arco distal largo y muy curvo, ápex en L3, más vértebras en la lordosis, cifosis torácica corta. Hipercurva armónica | Cizallamiento en L5: lisis ístmica por tracción; luego artrosis facetaria posterior, estenosis y espondilolistesis degenerativa L4-L5. Pierde lordosis tarde gracias a su alta reserva de retroversión |
Utilidad quirúrgica: la PI (que no cambia) permite deducir qué tipo era la columna antes de degenerarse y qué lordosis restaurar. Una pelvis muy retrovertida con PI alta casi siempre fue un tipo 4 y necesita que se le devuelva una lordosis grande. En columnas ya patológicas el sistema no distingue bien tipo 1 de tipo 2.
5. Cómo compensa el paciente (por orden)
- Columna: reduce la cifosis torácica / hiperextiende segmentos sanos (si es flexible).
- Pelvis: retroversión (↑ PT, ↓ SS). Límite: SS = 0° y la extensión de cadera; la reserva la fija la PI.
- Miembros inferiores: extensión de caderas, flexión de rodillas, extensión de tobillos.
- Agotado todo: C7 se va adelante, SVA ↑ = desbalance.
Lectura: PT alto con SVA normal = compensado a costa de la pelvis; PT alto + SVA alto = descompensado. Un PT grande fuerza las caderas en extensión, verticaliza el acetábulo y perjudica una cadera artrósica o protésica.
6. Clasificación SRS-Schwab de la deformidad del adulto
Tipo de curva coronal (Cobb máximo)
| T | L | D | N |
|---|---|---|---|
| Torácica > 30° (ápex ≤ T9) | Toracolumbar/lumbar > 30° (ápex ≥ T10) | Doble: ambas > 30° | Sin curva > 30° (deformidad puramente sagital) |
Tres modificadores sagitales (0 / + / ++) — también son los objetivos de corrección
| Parámetro | 0 (objetivo) | + | ++ | Umbral que predice ODI ≥ 40 |
|---|---|---|---|---|
| PI–LL | < 10° | 10–20° | > 20° | 11° |
| PT | < 20° | 20–30° | > 30° | 22° |
| SVA | < 40 mm | 40–95 mm | > 95 mm | 46 mm |
Código final: p. ej. L / PI-LL + / PT ++ / SVA +. Mejorar un modificador de ++ a 0 se asocia a mejoría clínicamente relevante en ODI y SRS-22. Concordancia excelente para modificadores (κ 0,86–0,98) y buena para tipo de curva (κ 0,80–0,87). No incluye rotación, balance coronal ni rigidez.
Regla mnemotécnica: PI–LL < 10 · PT < 20 · SVA < 4 cm. Los "++" son los que más se correlacionan con dolor y discapacidad.
Corrección práctica: al planificar la lordosis a restaurar, sumar el ángulo de compensación pélvica (PT medido − PT teórico): ~5° si el PT es < 25°, ~10° si es > 25°.
Armador SRS-Schwab (especificación) — selección guiada → código + objetivo
Componentes (uno se elige por grupo):
- Curva coronal: Torácica > 30° · Lumbar/TL > 30° · Doble > 30° · Ninguna > 30°
- PI–LL: < 10° · 10–20° · > 20°
- PT: < 20° · 20–30° · > 30°
- SVA: < 4 cm · 4–9,5 cm · > 9,5 cm
- Edad: < 50 · 50–70 · > 70 (etiqueta para el objetivo)
Salida 1 — código en grande: p. ej.
SRS-Schwab L · PI-LL ++ · PT + · SVA ++Salida 2 — lectura y objetivo (se combinan):- si todos los modificadores = 0 → "Deformidad sagitalmente compensada. Si hay cirugía, es por la curva coronal o síntomas neurológicos; mantener PI-LL < 10°, PT < 20°, SVA < 4 cm." → verde
- si cualquier modificador = + y ninguno ++ → "Desbalance leve-moderado. Objetivos: PI-LL ± 10°, PT < 20°, SVA < 4 cm." → amarillo
- si cualquier modificador = ++ → "Desbalance severo: correlaciona con ODI ≥ 40. Planificar realineación (osteotomías según rigidez); verificar con GAP score para evitar sobrecorrección." → rojo
- si PT ++ y SVA 0 → añadir "Compensado a costa de la pelvis: el PT alto es retroversión compensadora (Lafage 2009: PT correlaciona con calidad de vida y con SVA, r = 0,64); la corrección necesaria es mayor de lo que sugiere el SVA (sumar el ángulo de compensación pélvica)."
- si Edad > 70 → añadir "Objetivos ajustados por edad (Lafage 2016): en > 75 años los valores ideales derivados de calidad de vida son PT ~28°, PI-LL ~+17° y SVA ~8 cm, frente a PT ~11°, PI-LL ~−10° y SVA ~0 en < 35 años. Una corrección 'ideal' de adulto joven en un anciano aumenta el riesgo de PJK."
- si Curva = N → añadir "Deformidad puramente sagital: el plan es de plano sagital (lordosis), no de curva." Casos especiales: sin cabezas femorales en la placa no se puede completar (el armador lo bloquea).
GAP score (Yilgor 2017): alternativa proporcional a los objetivos absolutos de Schwab; usa versión pélvica relativa, lordosis relativa, índice de distribución de lordosis (L4–S1 / L1–S1) y alineación espinopélvica relativa, ajustados por PI y edad. Columna proporcionada → complicaciones mecánicas ~6 %; moderadamente desproporcionada → ~47 %; severamente desproporcionada → ~95 % (cifras del paper de validación). Los cortes numéricos habituales (0–2 / 3–6 / ≥ 7) no figuran en el abstract; se toman de tu clase (GAP < 2 = proporcionada). Calculadora online: gapcalculator.com.
7. Aplicación en cirugía degenerativa y prevención de PJK
- Aun en fusiones cortas (1–3 niveles por estenosis + escoliosis degenerativa), el PI–LL, el SVA y el TPA preoperatorios predicen el resultado clínico y la reoperación; el Cobb coronal no. Evaluar el balance antes de toda fusión, aunque sea corta.
- Espondilolistesis degenerativa L4-L5: perfil típico de PI y PT altos, SVA alto, LL y SS bajos; la PI alta es factor de deterioro del SVA. Clasificarla por SVA (< 40 / 40–95 / > 95 mm) ordena la progresión.
- PJK (cifosis juncional proximal): definición radiológica de Glattes = ángulo > 10° entre la UIV y dos niveles por encima y aumento > 10° respecto al basal. Factores: corrección de LL > 30°, gran corrección del SVA, y restaurar la lordosis en L1–L3 en vez de en L4–S1. Regla: el 60 % de la lordosis debe quedar en L4–S1; la sobrecorrección proximal no compensa la hipocorrección distal.
Limitaciones y pitfalls
- Sin cabezas femorales en la placa no hay PI/PT/SS; sin C7 no hay SVA; sin odontoides no hay OD-HA. Pedir el estudio completo.
- Rodillas flexionadas o apoyo en soporte "normalizan" artificialmente el SVA; mirar el ángulo femoral.
- Los objetivos de Schwab se derivaron en adultos de mediana edad; Lafage 2016 (773 pacientes) demostró que los valores ideales suben con la edad (PT de 11° a 28°, PI-LL de −10° a +17°, SVA de 0 a 8 cm entre < 35 y > 75 años): en el anciano, perseguir el objetivo del joven aumenta la falla mecánica proximal (PJK: aumento > 10° del ángulo juncional proximal).
- La PI se mide mal en cúpulas sacras deformadas (espondilolistesis de alto grado) y con cabezas femorales no superpuestas.
- Los tipos de Roussouly describen asintomáticos: sirven para entender el patrón y planificar, no como diagnóstico.
- Con la edad los mecanismos de compensación se pierden (fuerza muscular, rigidez articular): > 60 años, casi la mitad está moderadamente descompensada.
Notas de revisión clínica
✅ Completada con la bibliografía del Drive (17/09/2026): clase "Balance Sagital REV" del Dr. Álvarez, Le Huec 2019, Schwab 2012, y los papers de la carpeta espondilolistesis/Revision (Lafage 2019, Hori 2018, Kobayashi 2019). Los cortes SRS-Schwab y los tipos de Roussouly quedaron verificados contra fuente primaria. El libro de Roussouly (Thieme 2019) supera el límite de descarga; se usó como respaldo, no como fuente de cifras.
⚠️ A revisar por el Dr. Álvarez: ✅ Validado por el Dr. Álvarez (17/09/2026): SVA < 4 cm (criterio de Schwab), corte de PI > 55° para tipo 4 se mantiene, GAP score queda como bloque con link (no ficha propia). SRS-Schwab (ficha 20) fusionada aquí como sección 6 por su indicación, con armador.
✅ Evidencia verificada para la Salida 2 del armador (17/09/2026): el ajuste por edad tiene respaldo en Lafage 2016 y la lectura de PT como compensación en Lafage 2009; ambos citados abajo. La combinación de reglas sigue siendo síntesis, pero cada afirmación numérica tiene fuente.
Fuentes originales
- Legaye J, Duval-Beaupère G, Hecquet J, Marty C. Pelvic incidence: a fundamental pelvic parameter for three-dimensional regulation of spinal sagittal curves. Eur Spine J. 1998;7(2):99-103. PMID: 9629932 — PubMed · DOI
- Roussouly P, Gollogly S, Berthonnaud E, Dimnet J. Classification of the normal variation in the sagittal alignment of the human lumbar spine and pelvis in the standing position. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(3):346-53. PMID: 15682018 — PubMed · DOI
- Roussouly P, Pinheiro-Franco JL. Biomechanical analysis of the spino-pelvic organization and adaptation in pathology. Eur Spine J. 2011;20 Suppl 5:609-18. PMID: 21809016 — PubMed · DOI
- Le Huec JC, Thompson W, Mohsinaly Y, Barrey C, Faundez A. Sagittal balance of the spine. Eur Spine J. 2019;28(9):1889-1905. PMID: 31332569 — PubMed · DOI
- Schwab F, Patel A, Ungar B, Farcy JP, Lafage V. Adult spinal deformity—postoperative standing imbalance: how much can you tolerate? Spine (Phila Pa 1976). 2010;35(25):2224-31. PMID: 21102297 — PubMed · DOI
- Schwab F, Ungar B, Blondel B, et al. Scoliosis Research Society-Schwab adult spinal deformity classification: a validation study. Spine (Phila Pa 1976). 2012;37(12):1077-82. PMID: 22045006 — PubMed · DOI
- Lafage V, Schwab F, Patel A, Hawkinson N, Farcy JP. Pelvic tilt and truncal inclination: two key radiographic parameters in the setting of adults with spinal deformity. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34(17):E599-606. PMID: 19644319 — PubMed · DOI
- Lafage R, Schwab F, Challier V, et al. Defining spino-pelvic alignment thresholds: should operative goals in adult spinal deformity surgery account for age? Spine (Phila Pa 1976). 2016;41(1):62-8. PMID: 26689395 — PubMed · DOI
- Yilgor C, Sogunmez N, Boissiere L, et al. Global Alignment and Proportion (GAP) Score: development and validation of a new method of analyzing spinopelvic alignment to predict mechanical complications after adult spinal deformity surgery. J Bone Joint Surg Am. 2017;99(19):1661-1672. PMID: 28976431 — PubMed · DOI
Aplicación clínica (sección 7):
- Lafage R, Obeid I, Liabaud B, et al. Location of correction within the lumbar spine impacts acute adjacent-segment kyphosis. J Neurosurg Spine. 2019;30(1):69-77. PMID: 30485215 — DOI
- Hori Y, Matsumura A, Namikawa T, et al. Does sagittal imbalance impact the surgical outcomes of short-segment fusion for lumbar spinal stenosis associated with degenerative lumbar scoliosis? J Orthop Sci. 2019;24(2):224-229. PMID: 30391135 — DOI
- Kobayashi H, Endo K, Sawaji Y, et al. Global sagittal spinal alignment in patients with degenerative low-grade lumbar spondylolisthesis. J Orthop Surg (Hong Kong). 2019;27(3):2309499019885190. PMID: 31714180 — DOI
Bibliografía de apoyo (no indexada como artículo): Roussouly P, Pinheiro-Franco JL, Labelle H, Gehrchen M (eds). Sagittal Balance of the Spine: From Normal to Pathology. Thieme, 2019.
Última revisión: 17/09/2026. Estado: revisada — aprobada por el Dr. Julio Álvarez Burgos (17/09/2026); SRS-Schwab fusionada con armador; Salida 2 respaldada con Lafage 2009 y 2016. Cerrada.